Arrêtez tout, on a trouvé LA solution

Une nouvelle thérapie révolutionnaire importée de Nouvelle-Zélande vient de faire son apparition en France et pourrait bien bouleverser la vie de nombreuses personnes. Elle permet de soulager efficacement et rapidement la plupart des cas de lombalgie chronique en quelques séances seulement. Le Dr Larnak, qui s’est inspiré des médecines orientales pour découvrir LA cause de nombreuses lombalgies. D’après ses découvertes, un muscle en particulier, le faisceau oblique supérieur du multifidus, est responsable de la plupart des maux de dos. Sa technique de traitement brevetée consiste en l’utilisation d’une machine à la pointe de la technologie, venant appliquer une ……..

Ce paragraphe (construit de toutes pièces) contient un assortiment incroyable d’arguments fallacieux. Les repérez-vous tous ? Hélas, il n’est pas rare de lire de telles énormités dans certains magazines grand public ou sur certains sites web. J’aurais également pu vous ressortir le traitement de l’arthrose à base de bave d’escargot !

À chaque fois une nouvelle cause de douleur est trouvée et/ou un traitement miracle adapté est bien évidemment proposé. L’addition est souvent salée.

Comment expliquer la prolifération de ces thérapies ? Laquelle croire ?

Du pessimisme au messianisme

Lorsqu’ils sont confrontés à un patient souffrant de douleurs chroniques, les professionnels de santé se sentent souvent impuissants. Ils ont du mal à appréhender la complexité de la situation de cette personne et à construire une prise en charge solide en laquelle ils ont confiance. Certains finissent même par avouer leur impuissance, sans oublier bien entendu d’asséner quelques répliques bien senties telles que «Il va falloir vous y faire», «C’est dans la tête» ou «Il n’y a pas grand chose à faire, vous aurez cette douleur à vie».

Le patient n’étant pas satisfait, voire carrément frustré, par ces pseudo-réponses, cherchera ailleurs la réponse aux questions qui le taraudent. Cela a deux conséquences :

• Un rejet de la médecine « conventionnelle », associée aux médicaments, au manque d’humanisme et d’empathie de la relation thérapeutique, et à l’échec du traitement qui leur a été proposé.
• Une attirance pour les médecines alternatives et étiopathiques, c’est-à-dire qui prétendent traiter la « cause » du problème.

Cette lacune dans la prise en charge « conventionnelle » offre un boulevard à une flopée de thérapeutes, qui clament haut et fort trouver et traiter la cause.

La solution proposée est habituellement un traitement passif (c’est-à-dire dans lequel vous n’avez pas besoin de participer, de bouger, de faire un quelconque effort). On peut citer par exemple les manipulations vertébrales, le massage ou l’acupuncture (comment ça ? vous osez critiquer l’acupuncture ? Article à venir.. un jour 🙂 ). Néanmoins, il existe aussi des traitements actifs qui rentrent dans le propos de cet article. Je pense notamment aux exercices de stabilisation lombale et/ou de contrôle moteur qui, bien que passionnants, ont une efficacité surestimée par les praticiens qui les utilisent (voir ici, ici et ici pour les professionnels qui passent par là).

J’entends par traitement miracle tout traitement mis en avant comme une solution simple et efficace à un problème complexe tel qu’une douleur chronique, sans être soutenu par des preuves scientifiques tangibles.

Pourquoi la fameuse cause ne peut pas être si évidente

Un des principes qui sera répété encore et encore sur ce blog sera le suivant :

La douleur est mal corrélée à la présence d’une lésion dans les tissus (muscles, ligaments, tendons, nerfs,…). Vous pouvez avoir mal alors que votre corps est en parfait état, et vous pouvez être blessé sans avoir mal.

La façon dont le cerveau crée ou non de la douleur sera décrite très prochainement dans la catégorie L’origine de la douleur.

La relation entre douleur et lésion est de plus en plus mauvaise au fil du temps. Plus la douleur perdure, plus les lésions qui étaient peut-être présentes ont cicatrisé. Il ne reste principalement que des problèmes liés à la sensibilité du système nerveux et des facteurs psychologiques.

Considérer qu’une douleur chronique n’est due qu’à un muscle « tendu » ou à une articulation « usée », c’est passer complètement à côté de la complexité des neurosciences de la douleur.

Beaucoup de thérapeutes passent leur temps à essayer d’agir sur des éléments du corps qui ne sont la plupart du temps même pas responsables de la douleur.

Le message que je veux faire passer est qu’il n’existe pas UNE unique cause de douleur. La douleur chronique est le fruit d’une interaction complexe entre de nombreux facteurs.  En définitive, si quelqu’un prétend connaître LA cause précise de votre lombalgie ou cervicalgie chronique, cela doit éveiller vos soupçons.

Un traitement passif ayant pour cible la soi-disant cause de votre problème n’a donc que très peu de chance de le régler. Je parle par exemple du massage (désolé…), des manipulations vertébrales pour corriger l’articulation « mal alignée », des étirements pour étirer LE muscle responsable de votre douleur, des techniques de trigger points pour éradiquer le centimètre carré de tissu contracté, etc …

Attention : Je ne dis pas que ces moyens sont inutiles ! Ils peuvent être utiles lorsqu’il sont intégrés à une prise en charge ACTIVE et associés à une explication correcte. Ils ne le sont certainement pas lorsqu’ils sont présentés comme l’unique constituant du traitement et comme une condition au bon « fonctionnement » du corps.

Nous allons maintenant voir, quitte à être légèrement subversif, comment les traitements passifs peuvent entraver votre récupération.

Pourquoi les traitements passifs sont une barrière à la guérison

Comme nous venons de le voir, les traitements passifs véhiculent une vision très basique de la douleur. Un tissu endommagé ou dysfonctionnel enverrait des « signaux de douleur » au cerveau, ce qui provoquerait la douleur ressentie. Ce modèle est erroné, et cela a des répercussions plus profondes que l’on n’ose l’imaginer.

Tout d’abord, si on considère qu’une lésion est responsable de la douleur, alors vous ne pourrez pas être soulagés si vous ne vous débarrassez pas de cette lésion. Vous n’avez pas d’autre choix que de vous offrir les services DU thérapeute qui possède LA technique ou LE matériel nécessaire pour traiter LA cause. Personnellement, je ne trouve pas cela très louable.

Toujours selon ce même modèle, vous ne devez pas reprendre vos activités favorites tant que le « problème » n’a pas été réglé, sous peine de l’aggraver. Cela favorise trois choses :

• Une dépendance vis-à-vis d’une technique et/ou d’un thérapeute, car lui seul est alors capable de vous aider.
• Une vision très pessimiste et contrefaite de votre corps : « Mon corps est fragile, tendu, mal aligné, mal foutu, et je dois aller régulièrement me faire traiter sinon j’aurai encore plus mal ». Ce genre de traitement dans un contexte chronique renforce vos croyances selon lesquelles votre corps a besoin d’un ajustement, d’une correction, d’une aide extérieure pour pouvoir bien fonctionner.
• Un déconditionnement progressif (expliqué dans cet article). Autrement dit, pendant que l’on se focalise sur un élément probablement insignifiant, d’autres facteurs viennent s’entremêler aux facteurs initiaux et noircissent le tableau.

Il existe de nombreuses choses que VOUS pouvez faire pour agir. Le terme d’auto-prise en charge regroupe toutes les décisions que vous prenez et tous les changements de style de vie que vous mettez en place. Avoir une démarche plus active est la meilleure chose que vous pouvez faire.

Vous êtes le moteur de votre progression

Casser le cercle vicieux de la douleur chronique nécessite du temps ainsi qu’un changement profond et durable du style de vie. Cela se traduit par une évolution des croyances et des comportements. Vous l’aurez compris, les principaux changements se font de votre côté, de votre initiative et avec votre motivation. Il ne s’agit pas là de reporter toute la responsabilité sur vous, bien entendu. Une question se dessine peut être en ce moment même sur vos lèvres :  » Mais à quoi vous servez alors ? ». Ou plus joliment dit :

Quel est le vrai rôle des professionnels de santé ?

Leur rôle est de vous guider et de vous accompagner vers l’indépendance. Ils vous permettent d’exploiter au maximum votre potentiel, grâce à de l’éducation thérapeutique, des exercices et des conseils d’hygiène de vie. En vous transmettant des connaissances, ils vous aident à mettre à jour vos croyances et vos représentations sur les problèmes que vous pouvez rencontrer.

En créant un environnement favorable à la guérison (parfois à l’aide de traitements passifs !) et en vous donnant les moyens de vous prendre en charge, ils vous permettent d’accéder à l’autonomie. Par conséquent, vous êtes en mesure d’adapter votre style de vie et vos activités pour bénéficier de la meilleure récupération possible.

 

L’exemple

Il existe une citation de Voltaire qui, bien qu’ancienne, peut prendre du sens aujourd’hui :

L’art de la médecine consiste à distraire le malade pendant que la nature le guérit.

Ce que l’on peut en comprendre, c’est que bon nombre de traitements sophistiqués, pratiqués uniquement par certains thérapeutes formés, dont le mécanisme parait très clair et spécifique, ne sont pas toujours efficaces pour les raisons données.

 

Prenons par exemple un traitement en thérapie manuelle par manipulation vertébrale. Vous vous rendez chez un thérapeute pour trouver une solution à votre lombalgie. L’explication donnée par le praticien peut être « Vous avez un blocage entre ces deux vertèbres, ce qui provoque votre douleur, et je vais corriger ce défaut grâce à une manipulation« . Dans les semaines qui suivent le traitement, votre état s’améliore.

Doit-on alors prendre l’explication pour argent comptant ?

Actuellement, les données scientifiques suggèrent que les praticiens sont en réalité peu fiables dans le repérage de l’étage soi-disant « bloqué », qu’ils ne peuvent pas cibler précisément l’étage qu’ils veulent manipuler, qu’aucun changement de position vertébrale n’est induit par les manipulations, et que la position des vertèbres les unes par rapport aux autres n’est que pauvrement corrélée à la douleur.

Il est donc raisonnable de chercher une explication alternative. À la lumière des publications scientifiques sur le sujet, il est probable que vous ayez bénéficié d’une détente musculaire péri-articulaire ainsi que d’un effet neurovégétatif. Les effets des manipulations vertébrales n’existent uniquement qu’au court terme. Comment expliquer une amélioration sur plusieurs semaines ?

On peut supposer que ces effets, couplés à l’effet placebo (impression d’avoir été « remis en place », bruit articulaire, réputation et tact du praticien, prix de la séance,..) vous ont incité à être plus actif et à plus faire confiance à votre dos. D’autres facteurs comme la régression à la moyenne et l’évolution naturelle de la maladie ont aussi une influence. Cela résulte en une augmentation de l’activité physique (et des bénéfices qui en découlent), une diminution du stress, un abaissement de la sensibilité du système nerveux, une reprise des activités favorites,etc…

La manipulation en elle-même n’était donc qu’un « coup de pouce » (voire un leurre… même si je risque d’attiser la colère de certains 😉 ).

Quel est le problème ? Après tout, vous vous sentez mieux, non ? Pouvons-nous améliorer quelque chose dans ce scénario ?

Vers une relation thérapeutique moderne et humaniste

Le modèle de direction-coopération

Un modèle de relation thérapeutique s’est imposé depuis bien longtemps dans le monde médical : celui de la direction-coopération (Szasz & Hollender). Le professionnel de santé est en position d’autorité, prend toutes les décisions et donne des ordres. Le patient vient pour recevoir (voire subir) un traitement qu’il ne choisit pas, et doit se plier à la sacro-sainte prescription sous peine d’être étiqueté « mauvais patient ». Le professionnel dirige, le patient coopère. Ce type de relation directive et paternaliste est encore aujourd’hui accepté comme relation « par défaut », car profondément ancré dans nos mœurs.  Nous acceptons volontiers cet aspect autoritaire, du fait que cela correspond à notre image des professionnels de santé, médecins notamment.

Dans ce cas, vous êtes passifs. Lors d’une pathologie aiguë, telle qu’une infection, cela ne pose pas problème.  Cependant, dans un contexte chronique, c’est à côté de la plaque.

Pourquoi ?

L’incompatibilité entre ce modèle et les pathologies chroniques

Dans le cadre d’une pathologie chronique, que ce soit un diabète, une maladie cardio-vasculaire ou une douleur persistante, vous devez participer et vous impliquer dans votre prise en charge.

ATTENTION : A partir de ce paragraphe, je vais mettre les douleurs chroniques dans le même « sac » que le diabète et d’autres maladies, car dans tous ces cas, le rôle des différents protagonistes change et le patient doit devenir un acteur de sa prise en charge. Cela ne signifie PAS que la douleur est incurable comme un diabète, ni que la douleur est une maladie grave. Ceci est une analogie au niveau de l’auto-prise en charge uniquement.

Les diabétiques connaissent parfaitement leurs responsabilités : connaitre leur pathologie, reconnaître les signes d’hypo/hyperglycémie, technique de prise d’insuline, activité physique, alimentation, choses à surveiller,… Ils ont été parmi les premiers à bénéficier de l’Éducation Thérapeutique du Patient. Tout ceci leur permet d’améliorer grandement leur qualité de vie et de se sentir maîtres de la situation.

Pourquoi en serait-il autrement dans le cas d’une douleur chronique ?

Ce lot de responsabilités peut être perçu comme un fardeau, car nous sommes habitués à nous reposer sur le soignant. Au contraire, cela peut être vu comme une libération, comme une prise de contrôle ! Ce genre de prise de conscience peut prendre plus ou moins de temps en fonction des représentations de chacun.

Vers quoi nous-dirigeons nous ? Une relation moins inégale où les deux partis apportent leur pierre à l’édifice ?

Un changement de paradigme à opérer

La prise en charge optimale d’une pathologie chronique nécessite une relation dite de participation mutuelle.

D’un côté, le professionnel apporte son savoir théorique et pratique. De l’autre, le patient apporte son vécu, ses expériences et son ressenti. Le soignant transmet des connaissances et des compétences au patient afin de lui permettre de reprendre ses activités.

Par exemple :

• Connaître la signification de la douleur
• Savoir doser l’intensité de ses activités
• Trouver les exercices qui soulagent le plus au quotidien, et savoir quand les faire
• Parvenir à refaire une activité qui vous plaît, même a minima, au lieu de tenter à tout prix d’imposer un sport qui ne vous plaît pas (exemple typique : la piscine !)

Les objectifs doivent absolument être fixés par les deux protagonistes, pour une raison simple : une guérison ou un retour à la norme n’est pas envisageable au court terme. La « norme » n’a d’ailleurs plus de sens dans ce cas. Le patient doit donc participer à l’élaboration d’objectifs qui ont du sens pour lui et auxquels il adhèrera (ce qui n’est souvent pas le cas quand le professionnel impose sa vision des choses à l’autre). Ces objectifs évolueront au cours du temps, au fil des progrès réalisés. Par exemple :

• Recommencer à courir 20 minutes trois fois par semaine (puis 30 minutes, etc…)
• Pouvoir faire le ménage dans la maison ET profiter du reste de la journée
• Pouvoir rejouer au foot avec mon fils pendant une demi-heure.

Ces objectifs sont personnalisés, et n’ont pas été fixés par un professionnel qui tenterait à tout prix de faire correspondre le patient à une norme impersonnelle et aseptisée. A partir de là, les deux partis sont motivés à mettre en place les moyens nécessaires pour atteindre ces buts. Vous êtes davantage enclins à vous impliquer dans votre traitement, à faire des exercices, à changer vos représentations et vos comportements, quand l’objectif est d’améliorer concrètement votre qualité de vie.

Une relation à double sens est possible et souhaitable. Nous devons passer d’une logique d’abandon (je laisse le médecin/kiné/… tout gérer et je me contente de suivre les consignes) à une logique de gestion (j’ai un rôle d’acteur, je participe aux prises de décisions et au déroulement de la prise en charge).

Un chemin semé d’embuches

Si les choses étaient aussi simples, nul doute que l’on aurait déjà optimisé toutes les prises en charge et qu’un certain nombre de problèmes seraient réglés. Il ne s’agit pas d’un jugement mais d’une critique (constructive, il me semble). On ne peut pas modifier les paramètres d’une relation thérapeutique comme on bidouillerait les boutons de l’autoradio pour trouver sa station préférée : un peu plus de ceci, un peu moins de cela, et le tour est joué ! Les êtres humains ne peuvent (heureusement) pas être contrôlés comme des machines.

La relation de participation mutuelle est nettement plus complexe que la relation de direction-coopération, et sa mise en place rencontre des résistances de la part des deux partis:

• Les professionnels de santé ne sont pas suffisamment formés à la pédagogie. Il s’agit d’un métier à part entière ! Transmettre des connaissances dans le contexte d’une douleur chronique est délicat. Les croyances et les représentations déjà ancrées dans l’esprit du patient sont autant de barrières et de pièges que devra franchir avec tact le soignant. Par ailleurs, il est parfois difficile d’abandonner la douce position du « chef ». Il est nettement plus confortable d’imposer ses choix et son raisonnement, mais nous avons vu que cela posait problème dans notre cas.  La démarche que je défends ici vous permet de vous autonomiser et ainsi de vous affranchir de notre « pouvoir » de thérapeute, ce qui rebute ceux qui y sont le plus attachés.
• De votre côté, vous n’êtes pas habitués à occuper un rôle très actif dans vos prises en charge. Ce changement de rôle prend plus ou moins de temps selon les personnes, mais tout le monde en est capable.

L’évolution vers ce nouveau modèle de relation thérapeutique se fait lentement mais sûrement, ce qui augure une amélioration de la prise en charge de tous les patients, notamment chroniques.

L’exemple revisité

Parce qu’on risquerait de m’accuser de critiquer sans rien proposer de concret, voilà l’exemple de tout à l’heure revisité à la sauce barbecue.

Retrouvons M. K, dans une vie parallèle (mais toujours lombalgique ), qui se rend chez un thérapeute pour solutionner des maux de dos qui le tourmentent depuis trois mois.

M. K explique minutieusement sa situation, guidé de temps en temps par le thérapeute. Ce dernier prend soin de vérifier que sa douleur n’est pas le signe d’une pathologie plus inquiétante. Il procède ensuite à un examen clinique, afin de déterminer quels sont les facteurs qui peuvent contribuer à la douleur. Tout au long de la séance, la discussion permet au thérapeute de comprendre quelles sont les croyances et les représentations du patient. Qu’attend-il de ces séances ? Qu’est-ce qui le dérange le plus actuellement, et que voudrait-il changer en priorité ? Qu’a-t-il déjà essayé avant de venir ici ?  Ils fixent tous les deux un premier objectif : Pouvoir réaliser ses trajets quotidiens en voiture sans douleur.

Le thérapeute rassure M. K sur l’état de son dos et lui explique brièvement que la douleur n’est pas corrélée à l’état du corps. Le patient est prévenu que la douleur ne disparaitra probablement pas du jour au lendemain, mais qu’il a toutes les chances de voir sa douleur disparaître. Il l’encourage également à rester actif physiquement pour obtenir les bénéfices de l’activité physique sur la douleur.

Comme premier geste de traitement, le thérapeute propose à M. K une manipulation vertébrale en lui expliquant les bénéfices attendus d’un tel geste. Il en profite également pour lui rappeler que les vertèbres ne se déplacent pas 🙂 . M. K comprend que ce traitement est une aide apportée par le thérapeute pour lui permettre d’augmenter son activité physique et de refaire certaines choses qu’il ne pouvait plus faire sans douleur.

Et quand la douleur revient ?

Dans le premier exemple, si le patient ressent à nouveau une douleur dans les semaines ou les mois qui suivent, il a toutes les chances de penser qu’il s’est « rebloqué » le dos, et qu’il faut retourner voir le thérapeute. Après tout, il avait réussi à le remettre en place la dernière fois, non ? De nombreuses personnes rendent ainsi visite de manière cyclique à leur ostéopathe ou à leur chiropracteur (notamment aux États-Unis) pour régler des problèmes créés par notre propre système de santé.

Dans le second exemple, si M. K ressent à nouveau une douleur (ce qui est normal, je le rappelle, tout le monde traverse des épisodes douloureux de temps en temps), il sera bien plus capable de le gérer seul. Il saura déjà qu’il faut rester actif, connaitra quelques mouvements qui le soulagent, et sera capable de mieux comprendre ce qu’il ressent. Bien entendu, l’objectif n’est pas d’éliminer toute consultation médicale, loin de là. Les consultations médicales resteront toujours incontournables. Mais étant donné que nous sommes tous voués à ressentir de la douleur au niveau du dos au cours de notre vie, préférez-vous gérer seul la plupart de vos douleurs, ou devoir aller chercher de l’aide à la moindre gêne ?

À quel saint se vouer ?

Vous comprenez maintenant que cette modification profonde de vos rapports avec les professionnels de santé ne peut pas s’effectuer lorsqu’il persiste des croyances en un « traitement miracle ». De la confiance, de l’espoir et de l’implication sont indispensables pour parvenir à dompter la bête que représente la douleur chronique.

Un thérapeute qui prétend détenir le traitement miracle se présente comme la source de la solution, alors qu’elle sommeille en vous. Je ne suis pas en train de dire vous n’avez besoin de personne, qu’il suffit d’y penser très fort et que tout s’arrange tout seul. Ce discours de gourou serait tout aussi dangereux que le crackothérapeute du coin qui veut vous réaligner le bassin.

Si j’ai été suffisamment clair, vous avez compris qu’une prise en charge de douleur chronique représente un travail d’équipe entre vous et les professionnels de santé. Un travail d’équipe dans lequel vous êtes l’acteur central, qui participe aux prises de décisions, qui comprend ce qu’il se passe et quels sont les objectifs visés. Un acteur qui perçoit l’importance de chaque changement de style de vie qui lui est proposé, car il en comprend les mécanismes. Lorsque ces conditions sont réunies, vous n’êtes plus acteur mais auteur de votre prise en charge.

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À bientôt.